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薄世宁医学通识讲义_薄世宁_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_薄世宁

内容节选

第一节Rapezzi claudio，Branzi Angelo，et al. 白衣&指纹：诊断思维与刑侦破案[J]. 英国医学杂志（中文版），2013，16(Z1): 13-18.诊断：假设与验证的循环很多人把医生诊断的过程比喻成侦破案件，因为两者确实有很多相似的地方。你可能知道，神探福尔摩斯就是以英国爱丁堡大学的外科医生为原型创作出来的，塑造福尔摩斯的作者同样也是一名医生。无论是破案还是诊断，都有高手。美剧《豪斯医生》的主角格里高利·豪斯就是一位诊断高手。与侦破案件的过程相似，医生诊断的过程也包括三个环节——提出假设，收集证据，验证假设。接下来，我就以豪斯医生破解的一个疑难病例为例，让你在理解这三个环节的同时，也了解高手做诊断时必备的三种能力。知识储备和经验一次，豪斯医生这位高手遇到了难题——来看病的不是病人，而是一个不能说话的肺，而且留给他的诊断和治疗时间十分有限。这个肺的主人是一个18岁的美国少年。他去参加同学聚会，却在聚会结束之后被送到医院。医生发现他多器官衰竭，而且已经脑死亡了。不过他的肺还是健康的。这个少年的父亲虽然悲痛，但是依然要求医院把孩子的肺移植给需要的人。此时，刚好有一名生命垂危的病人急需这个肺来进行移植手术。可是当医生切下这个孩子的肺准备移植时，却发现肺组织变得很硬。正常的肺弹性很好，这样才能保证氧气充分交换到血液里，而这个切下来的肺变得这么硬，气道阻力就会增大，氧气也就无法交换到血液里。这样的肺肯定不能移植给另外一个病人。肺离开人体后很快就会坏死，所以豪斯医生必须快速确诊并治好这个变硬了的肺。医生诊断的第一个环节是提出假设。提出假设也就是医生首先提出一个医学诊断去匹配病人的症状。这个环节很重要，提出的假设越接近事实，走的弯路就越少。从这个环节就能看出一名医生是不是高手了。“低手”（缺乏经验的人）大海捞针，不知从何下手。高手则因为具有丰富的知识储备和经验，提出的假设更接近真相。这就是高手和“低手”的第一个区别。比如，有一个肥胖的有过生育史的中年女性主诉右上腹疼痛。没经验的医生无法做出假设，可能会让这位女性患者把所有与腹痛相关的检查都做一遍。而高手会首先假设胆囊有问题，让病人做胆囊超声和血常规、肝功能检查。因为有专家总结出一个规律：符合“4F”特征——Female（女性）、over Forty（40多岁）、Fat（肥胖）、Fertile（生过孩子）的病人，患胆囊炎的概率比其他人高，加上这个病人疼痛的部位在右上腹，患胆囊方面疾病的概率就更高了。所以，高手提出的假设更有针对性，更接近疾病真相。回到豪斯医生和这个病因不明的肺。豪斯医生首先假设肺变硬是吸毒引起的。因为在美国，年轻人聚会玩高兴了，可能会吸毒，而吸食大量毒品会让肺组织变硬。有了这个假设，接下来就要进入收集证据和验证假设的环节了。保持开放性思维收集证据环节也非常关键。通常，医生问诊、抽血化验、让患者进行相关的检查都是收集证据的过程。但是通过这些检查得到的信息并不都是有利于诊断的信息，在多数情况下，有用的信息所占比例很小，更多的信息甚至会干扰诊断。所以医生必须快速甄别哪些是有效证据，哪些是干扰信息，这同样是寻找证据过程中的重要环节。可豪斯医生面对的是一个不能问诊的肺，怎么办呢？他来到孩子家里，翻看他的日常用品，向孩子的父亲询问这个孩子的生活习惯。最后的结论是这个孩子并不吸毒，第一个假设就被推翻了。豪斯医生立刻做出了第二个、第三个、第四个假设。会不会是肿瘤？会不会是铅中毒？会不会是细菌性肺炎？因为这些病都可能让肺变硬。这种快速转变思维的能力，即保持开放性思维的能力，便是高手和低手的第二个区别。一旦有证据表明最初的假设不对，高手就会立刻校正，提出新假设，寻找新证据，进行新一轮的验证，绝不钻牛角尖。但是低手就容易产生锚定效应——他们在认准一个假设后，往往会将所有注意力集中在这个假设上，丢弃不符合这个假设的证据，而不是修正假设来适应已有的证据。既然排除了吸毒的假设，豪斯医生就立刻根据新的假设，不断地收集新证据。他给死者做尸检，进行核磁共振检查，发现这位病人没有肿瘤，肿瘤的假设随即被排除了。然后，豪斯医生向这个肺里注射了螯合剂——一种能够和铅结合的液体。如果是铅中毒引起的肺变硬，肺里的铅就可以被洗出来，那肺就可以被治好了，但结果是铅中毒的假设也被排除了。他又让助手给这个肺注射抗生素，如果是细菌感染引起的肺炎导致了肺变硬，抗生素就应该有效，但还是不起作用。这几个假设经过一轮一轮的循环验证，都被推翻了。发现和利用反常疑点这个时候，距离这个离开人体的肺还能够移植的时间期限越来越近了，等待移植的病人病情也越来越重，豪斯医生似乎已经没有机会了。但是此时，豪斯医生的助手在显微镜下发现这个肺里有大量的白细胞。白细胞增多，首先应该考虑细菌......