AL123 人文社科会员免费专区文学 2025-08-19

张晓乐药学通识讲义_张晓乐；药学通识编委会_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_张晓乐；药学通识编委会

内容节选

将“人误”控制在最小程度前面我们根据“人误”的理论分析了用药错误的原因，也了解到“人误”在所难免。既然我们能找到“人误”发生的原因，那么我们就有可能将“人误”控制在最小的程度。这就是人因工程学或人类因素学的基本理论。人因工程学是一门交叉学科，研究如何在设备、环境、流程的设计中，充分考虑人的生理、心理等因素，从而使人的工作有效、安全、舒适。说得简单、直白些，就是研究如何借助外力，帮助人类这种并不总是精确靠谱的“机器”少出错或不出错。举个例子，1996年，秘鲁航空603号班机坠毁，机上70名人员全部遇难。事故发生的原因是静压孔被人封堵，导致机上测高度和速度的设备失灵。原来，在起飞前的清洁工作中，技师用胶布贴住静压孔以施行保护，这只不过是例行程序，但事后他忘记撕下来，而当晚负责验收的督查人员也告病假，机长在飞行前的检查中也疏忽了这一点，于是酿成大祸！一块胶布最终引发了空难。那位技师后来因过失致死罪被判入狱，这是一个血的教训。但我们能否仅依靠这样一个教训去警示、教育世人，从而百分百避免类似的错误呢？答案是否定的。后来，飞机制造商波音公司采取的措施包括：加强了动静压系统的训练；制定新的规则；加装静压孔盖。这一系列措施都是基于人因工程学，特别是通过改进设备，消除静压孔被人用胶布粘上的可能性，从而最大限度地减小静压孔被堵导致空难的概率。而医疗系统为了避免用药错误导致患者受伤害，也采用了很多类似的方法。例如，浓氯化钾注射液需要稀释以后缓慢地从静脉滴入，而不能直接从静脉推注，否则会导致患者死亡，国外以往有多起静脉注射浓氯化钾导致患者死亡的案例。避免这一伤害最有效的方式是禁止在病房里存放浓氯化钾（15%），而只能存放预先稀释好的、可以直接静脉滴注的氯化钾注射液（约0.3%）。这一措施看似简单，却能有效防止静脉注射浓氯化钾造成患者死亡的悲剧发生。近一二十年来，我们可以感受到计算机和信息技术对我们生活、工作、交流产生的巨大影响。20年前，大多数医院还没有电子病历系统，医生都是开具手写纸质处方。但有些医生的字迹难于辨识，被戏称“天书”。在国内外，处方书写不清导致患者用药错误的事件时常被报道，如名称相似的药品混淆，或用错剂量等。20世纪末，加拿大用药安全研究所接到一份用药错误报告，一位43岁的女性患者死于5–氟尿嘧啶（抗肿瘤药）中毒。事故原因就是医生手写处方过于潦草，护士将“4d”误认为“4h”，结果将4天剂量的药在4小时内输入，导致患者不幸死亡。随着信息技术的发展，医疗机构也积极采用先进的信息技术防范用药错误。比如，医院引入电子病历系统后，处方书写不清导致的用药错误就基本消失了，但随之而来又出现了鼠标点击错误、录入错误等。不过，随着系统不断升级，这样的错误已经越来越少。信息系统还可以自动筛查不适当用药、药物相互作用、药物配伍禁忌等。系统也能在医生开出错误处方时提出警示，提醒医生修改处方。在超市购物结账时，工作人员只要扫描商品上的二维码，就可以把商品的名称和价格录入电脑，大大减少了手工录入的错误。同样，药品入库、药师发药、护士输液等，都需要通过扫描处方（包括患者腕带）二维码来确认处方信息和患者身份，如果扫描后的信息对应不上，就会发出警报，提醒工作人员有错误发生。这是计算机技术和信息系统在防范用药错误中发挥的重要作用。 “标准操作规程”，是指将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用于指导和规范日常的工作。记得“锦囊妙计”这个成语吧？说的是《三国演义》中刘备去东吴提亲，赵云护驾，临行前，诸葛亮给了赵云三只锦囊，到了一定的时间节点，赵云只要打开锦囊，按里面字条的指示去做就可以了，这就是诸葛亮给赵云的“标准操作规程”。赵云按照锦囊行事，果然不辱使命，保护刘备和孙尚香平安归来。目前各行各业都针对工作中的关键节点建立了标准操作规程，新老员工都按这样的规程去操作，就可以最大程度地避免错误发生。医疗系统是非常庞大而复杂的系统，每项工作都存在多个环节。曾有管理学家计算了多步骤工作发生错误的风险，结论是：步骤越多，发生错误的风险也就越大。建立“标准操作规程”就是防范用药错误发生的有效措施之一。你去医院的药房取药时，药师在每一次发药的过程中，都默默执行了一个被称为“四查十对”的流程，这就是防范发药错误的“标准操作规程”。不知你是否有过这样的经历，要去超市购物了，脑子里想好了需要买甲、乙、丙、丁四样东西。到了超市后，立刻被琳琅满目的商品晃得眼花缭乱，出来时买了甲、乙和一堆其实并不需要的东西，把原本想买的丙、丁反而忘得一干二净，碰到急需要用的东西，还得再去一趟超市。反之，如果去超市前把自己需要的东西列一个清单，按照清单买，买到一项就做个记号，这样一般就不会有遗漏了。同样，列清单、做标记也有助于防范用药错误。医院里有很多名称相似或读音相似的药品，一不小心就......