AL123 人文社科会员免费专区文学 2025-08-20

实用重症医学（第2版）_刘大为主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_刘大为主编

内容节选

第50章吸入性肺炎吸入(aspiration)是指胃内容物或口咽部分泌物被吸入下呼吸道。这些物质吸入后可导致非感染性吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)和感染性吸入性肺炎(aspiration pneumonia)。吸入也常被称为误吸，是重症患者经常发生的临床问题，对肺部的损害轻重不一，主要与吸入物的量、吸入物的性状(如固体或液体，酸碱度等)、吸入的频率和宿主的抵抗力有关，严重时可导致患者的迅速死亡。非感染性吸入性肺炎(Mendelson综合征)是指吸入无菌性胃内容物后所导致的肺化学性损伤，而吸入性肺炎是指吸入有病原菌定植生长的口咽部分泌物后所导致的肺部炎性改变。两者在病因、临床表现和治疗等方面有所不同(表50-0-1)，但在临床上两者统称为吸入性肺炎。表50-0-1 吸入性肺炎样肺炎与吸入性肺炎的区别一、流行病学吸入性肺炎是一种常见的临床疾病，但各研究报道的发生率差异较大，而且大多数研究未能将这两种类型的肺炎区分开。非感染性吸入性肺炎可见于任何年龄段，但常见于年轻人，而感染性吸入性肺炎常见于老年人。男性患者多于女性患者。在美国，大约有5%～15%的社区获得性肺炎为吸入性肺炎。日本NHCAP及HAP指南指出，高达70%医院获得性肺炎为吸入性肺炎，且吸入性肺炎的发生率随患者年龄增加而增多。吸入性肺炎是因神经系统疾病导致吞咽障碍患者的最常见死因。在一项对看护中心(nursing home)获得性肺炎与社区获得性肺炎的对照研究中发现，吸入性肺炎的发生率分别为18%和5%，且感染性吸入性肺炎的病死率显著高于非吸入性肺炎患者，吸入性肺炎可作为预后较差预测指标之一;此外，感染性吸入性肺炎可能作为出现耐药菌的危险因素。在因药物过量而住院的患者中，大约10%的患者会发生吸入非感染性吸入性肺炎。在3000台全麻手术中，将近有1台手术患者会发生吸入性肺炎，占所有因麻醉而死亡病例中的10%～30%。严重的感染性吸入性肺炎样肺炎病死率可高达70%。二、病因、发病机制和病理任何能影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素，均可导致吸入性肺炎的发生。表50-0-2列出了一些易发生感染性吸入性肺炎的常见危险因素。此外，高龄、男性、糖尿病及血管紧张素转化酶基因缺乏均为发生感染性吸入性肺炎的高危因素。 (一)非感染性吸入性肺炎是指无菌性胃内容反流吸入后所致的急性肺损伤。常发生于严重意识障碍的患者，如药物过量，癫痫，严重的脑血管意外，或者使用麻醉剂的患者等。吸入的风险与意识障碍的程度呈正相关。表50-0-2 易发生感染性吸入性肺炎的常见危险因素酸性胃内容物吸入后可引起气管支气管树和肺实质的化学性烧伤，使组织产生强烈的炎症反应。支气管镜下可见气道内出现弥漫性红斑。肺部损伤程度与吸入胃内容物的酸度有关。一般认为在吸入胃内容物的pH＜2.5，总量＞0.3ml/kg(成年人20～25ml)的情况下才可能形成吸入性肺炎样肺炎。动物研究显示酸性物质吸入后对肺组织的损伤可分为两阶段。第一个阶段高峰在吸入后1～2小时，此时肺组织的损伤主要与酸性物质对肺泡-毛细血管膜的直接腐蚀作用有关。第二阶段高峰发生在吸入后4～6小时，此时肺组织的损伤主要与中性粒细胞渗透至肺泡及肺间质有关，组织学特点表现为急性炎症。胃内容物吸入导致肺损伤与一系列炎性介质，炎症细胞，黏附分子和酶，包括肿瘤坏死因子α，白介素-8，环氧化酶和脂肪氧化酶产物和活性氧粒子有关。其中中性粒细胞和补体起到了很重要的作用。胃酸能抑制细菌生长，胃内容物在通常状况下处于无菌状态。因而，在吸入的早期一般无细菌感染，但在后期可能会伴发有细菌感染。在接受肠内营养、胃轻瘫、小肠梗阻的患者中，胃内可能会出现革兰阴性菌的定植。在这些情况下发生误吸后，肺内的炎症反应由细菌感染和对胃内容物的炎症反应共同决定。 (二)感染性吸入性肺炎感染性吸入性肺炎是由于吸入口咽部定植菌所造成的。感染性吸入性肺炎的发生与否取决于吸入物所含致病菌的量及毒力，以及患者自身的抵抗力。大约一半的健康成年人在睡眠过程中会吸入少量口咽部分泌物。由于有效的咳嗽，正常的纤毛输送系统和正常的体液、细胞免疫机制，机体常能自行清除感染性物质而不致发病。在防御机制受到损的患者中，任何增加口咽部分泌物量和细菌含量的因素均易导致吸入性肺炎的发生。如在中风患者，因吞咽障碍，口咽部分泌物会明显增多，感染性吸入性肺炎的发生率因此显著增加。在无牙和常规接受口腔护理的老年患者中，因减少了口咽部潜在致病菌定植的风险和细菌含量，发生吸入性肺炎的风险明显低于其他患者。 (三)病原菌最早的细菌学研究显示，厌氧菌是社区获得性吸入性肺炎最主要的病原菌。但最近的研究发现厌氧菌所占比例明显降低，吸入性肺炎多以混合感染为主，在社区获得性吸入性肺炎中，最常见的病原菌为肺炎链......