AL123 人文社科会员免费专区文学 2025-06-09

个体化医学原则_黄文林主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_黄文林主编

内容节选

第一节乳腺癌个体化治疗的基本原则狭义的个体化治疗（personalized therapy），是指以每个患者的信息为基础决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，对每个患者进行最适宜药物疗法的治疗。广义的个体化治疗，不仅要考虑每个患者的基因组成或表达，患者的疾病临床病理特征，甚至一般状况，如年龄、身体状况等任何一个有可能影响治疗方式选择的因素，都是个体化治疗需要考虑的范畴。个体化治疗改变了过去手段单一、方法雷同的治疗方式，采取多学科综合治疗，且在方法和药物选择上因人而异，力求在共性模式中凸显个体化差异，有效提高了患者的生活质量和治愈率。个体化治疗的本质在肿瘤治疗中得到了最充分的体现——综合多方面因素后科学合理的治疗。这些因素包括：①肿瘤的基因标志，如癌基因或抑癌基因，根据基因不同是否可对肿瘤进行分子分型；②分子生物学标志物，如不同肿瘤表达的特异性受体、与疗效或毒性相关的蛋白、代谢物、基因表达产物等；③药物敏感及耐药基因、药物的代谢酶；④疾病的临床病理特征，如肿瘤大小、部位、单发多发、淋巴结转移情况、病理类型等；⑤患者的一般状况，如年龄、性别、民族、生活方式等。将上述因子进行综合判断后，即可总结出针对某一患者的个体化治疗策略。近年来癌症的治疗正在逐步向个体化治疗这种治疗模式方向转变。2009年美国临床肿瘤学会年会的主题为“个体化肿瘤治疗”。2010年中国临床肿瘤学年会更是将“关注分子靶标，优化治疗策略”作为大会的主题并就此展开了广泛的学术讨论。由此可见，肿瘤的个体化治疗——对不同的患者实施个性化的治疗，选择对患者最有效的药物治疗，已逐渐成为一种趋势，并将会是今后癌症治疗的主要原则。长期以来，乳腺癌诊治模式的变迁一直是肿瘤诊治模式变迁的代表，乳腺癌研究的最新进展也常常代表着肿瘤研究的进展。因此，与其他肿瘤相比，个体化治疗在乳腺癌治疗中的应用更为成熟，并成为目前指导乳腺癌临床实践的首要原则。一般来讲，影响乳腺癌个体化治疗的因素主要有以下几个方面（图18-1）：图18-1 乳腺癌个体化治疗策略一、患者的一般状况（一）年龄 1．年轻乳腺癌国际上对于年轻乳腺癌的定义尚未达成一致，其分界从30岁、35岁、40岁到50岁不等。我国年轻乳腺癌患者的比例比西方国家高，约有50%的乳腺癌患者处于绝经前状态。与35岁以上乳腺癌相比，年轻乳腺癌患者预后较差。文献报道，< 40岁的乳腺癌患者的5年生存率低于40岁以上发病者（82% vs 89%）。Maggard等报告，< 35岁的年轻乳腺癌患者的5年生存率仅为74.3%。St Gallen会议专家共识认为，年龄< 35岁是乳腺癌复发的高危因素之一。大部分年轻乳腺癌为浸润性癌，约70%为浸润性导管癌；肿瘤细胞恶性程度高，且多具有脉管瘤栓、广泛的导管内癌成分；更易出现骨髓微转移；HER2（human epidermal growth factor receptor 2）过表达，阳性率为26%～44%；ER（estrogen receptor）阴性，阴性率为39%～80%；较多S期细胞及p53、ki67过表达；基底样或三阴乳腺癌更为常见，约34%的30岁以下的乳腺癌为基底样癌，而基底样癌占所有乳腺癌的比例为14%～16%。上述临床病理特点均提示年轻乳腺癌预后不良。因此对于年轻乳腺癌患者，应根据相应指征给予完整全面的综合治疗，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗。虽然年轻患者对乳腺的外形和功能要求高，更愿意接受保乳治疗，但年轻患者接受保乳手术后局部复发率要高于年长患者，尚无证据表明接受保乳治疗的年轻患者总生存率会降低。同时年轻妇女接受放疗的远期负效应的危险性也不确定。因此，年轻虽然不是保乳手术的禁忌证，但年轻乳腺癌患者接受保乳手术时仍应慎重考虑。切缘阴性、术后放疗局部加量以及全身辅助治疗可降低年轻乳腺癌患者局部复发的风险。化疗、内分泌治疗能提高年轻乳腺癌患者的生存率，但生育问题及因化疗引起的卵巢早衰问题应当引起关注。 2．老年乳腺癌老年乳腺癌肿瘤生长缓慢、侵袭性较低、淋巴转移晚、雌激素敏感性大、ER阳性率高、组织学分级和细胞周期中S时相比值较低、HER2表达下降，黏液腺癌、乳头状癌的比例相对较高。同时，老年患者身体状况较差、耐受力低，常合并糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病。对于有良好的耐受力，且临床分期相对较早的老年乳腺癌患者，外科手术是乳腺癌主要治疗手段之一。对于有良好的耐受力，但临床分期相对较晚、激素受体阴性的老年患者可考虑适当的放化疗。虽然EBCTCG荟萃分析显示，辅助化疗可使60～69岁患者死亡率下降10%，但由于化疗副作用较大，化疗效果随年龄增大而下降，一般不太主张老年乳腺癌患者接受辅助化疗。NCCN建议对于70岁以上的患者，如果激素受体阳性......