AL123 人文社科会员免费专区文学 2025-07-12

急诊医学（第2版）_于学忠,陆一鸣_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_于学忠,陆一鸣

内容节选

第75章有机磷农药中毒【精粹】 1.有机磷农药是全球使用最广泛的杀虫剂，是国内急性农药中毒最常见的病因。有机磷农药品种多，毒性差异大，毒物代谢及其对解毒药物的反应性不同。急性有机磷农药中毒病死率3%~40%，尤其剧毒类有机磷农药中毒易合并多脏器功能不全，死亡率高。 2.不可逆的抑制胆碱酯酶活性是有机磷农药中毒致病的最主要机制，但不能完全解释有机磷农药中毒的所有临床表现，农药溶剂的毒性作用越来越受到关注。 3.有机磷农药中毒主要表现为胆碱能危象（M型胆碱能受体、N型胆碱能受体、中枢神经系统）、中间期肌无力综合征（IMS）、有机磷迟发性神经病（OPIDP）、反跳、局部损害及多器官损害等。 4.胆碱酯酶活力测定是有机磷农药中毒诊断特异的实验指标，其活力测定可作为有机磷农药中毒诊断、分级及病情判断的重要指标。当临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应更加重视临床情况的综合判断。 5.肟类活化药和抗胆碱能药物是目前急性有机磷农药中毒的主要特效解毒剂，解毒剂的应用遵循早期、联合、足量和重复的原则，以活化药为主，抗胆碱药为辅。中、重度中毒活化药应用一般不少于5~7天。 6.对重度急性有机磷中毒患者可尽早给予血液净化治疗，首选血液灌流。【病历摘要】患者，女，28岁。30分钟前喝农药“甲胺磷”约200ml，随后恶心、呕吐、大汗、意识不清。既往体健。查体：BP 90/50mmHg，P 135次/min，SpO2 90%，R 8次/min。抬进抢救室，昏迷状态，可闻大蒜样气味，全身大汗，口吐白沫，双侧瞳孔针尖样大小，呼吸浅慢，双肺可闻及散在干湿啰音，心率135次/min，心律齐，心音弱，无杂音。腹平软，肝脾未触及。【问题1】患者目前有无生命危险？需要做哪些初步处理？诊断是否明确？ 1.紧急评估患者入院时昏迷，呼吸、循环明显抑制，为Ⅱ级急重患者，生命垂危。 2.初步处理患者呼吸仅8次/min，伴有饱和度下降，呼吸抑制明显，考虑到下一步洗胃误吸风险，应立即予气管插管、呼吸机辅助通气，建立静脉通路，一并采集血标本行血常规、生化、胆碱酯酶活力、毒物分析等化验，行心电、无创血压、血氧饱和度监测并采取措施稳定生命体征。 3.入院诊断有明确的有机磷农药服毒史，服毒量远超致死量，具备典型的胆碱能受体兴奋临床表现，临床诊断急性有机磷农药中毒成立，出现了昏迷、呼吸衰竭、循环不稳定，符合重度中毒标准。入院诊断：急性口服有机磷农药中毒（重度）。【知识点】急性有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断 1.诊断根据明确的有机磷农药接触史、呼气及呕吐物中特殊的蒜臭味及典型胆碱能危象表现（大汗、瞳孔明显缩小、腺体分泌、平滑肌痉挛、肌颤及中枢神经系统症状等），结合血胆碱酯酶活力降低，急性有机磷农药中毒临床诊断成立，一般无须毒物检测。对于病史不明确，出现胆碱能亢进表现者，血、尿、呕吐物等毒物检测有助于明确诊断。诊断的内容一般包括中毒途径、农药名称、中毒程度和并发症四个方面，由于毒物接触途径、剂量及就诊时间不同，临床表现可出现不同特点，应动态观察和补充诊断。 2.病情分度（1）轻度中毒：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%~70%。（2）中度中毒：上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%~50%。（3）重度中毒：除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。 3.鉴别诊断出现胆碱能兴奋临床表现，除有机磷农药外，还有氨基甲酸酯类农药中毒、赤霉菌中毒和毒蕈中毒等。有机磷农药与其他毒物（农药、药物等）混合中毒常见，使临床表现复杂化，应避免漏诊。【问题2】应尽快使用哪些急救药物？该患者急性重度有机磷农药中毒明确，胆碱能危象表现明显，应尽快使用特效解毒药物阿托品或长托宁、氯解磷定或碘解磷定等。首先是应用起效迅速、缓解危象的抗胆碱能药物阿托品。建立静脉通路后，即可静脉注射阿托品10~20mg，观察效果。阿托品是有机磷中毒的对症药物，而活化药（氯解磷定或碘解磷定）是根本的病因治疗，本例患者首剂可选用1.5~3.0g氯解磷定针肌内注射或静脉注射。【知识点】解毒药的应用及注意事项 1.抗胆碱药物有阿托品、盐酸戊乙奎醚（长托宁）等，该类药物能阻断乙酰胆碱的M样作用，对抗有机磷农药所致的呼吸抑制、肺水肿、中枢抑制。急性有机磷农药中毒患者应迅速静脉给予足量阿托品，尽早达到阿托品化。阿托品化指标包括：口干、皮肤黏膜干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、瞳孔较前扩大、心率增快等。阿托品化与有机磷农药种类、服毒量、中毒时间、洗胃程度、个体对阿托品敏感性等多个因素有......