AL123 人文社科会员免费专区文学 2025-05-12

循证医学_王吉耀；何耀主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_王吉耀；何耀主编

内容节选

第七章系统综述与Meta分析临床问题患儿10天前无明显诱因出现双小腿疼痛，压痛明显，不能站立，伴发热，最高达39.0℃，无畏寒寒战，血常规WBC 2.47×109/L，ANC 0.4×109/L，Hb 93.6×109/L，PLT 95×109/L，予头孢孟多抗感染1天后，热稍退，疼痛未见明显改善，遂住院检查：双踝关节软组织肿胀并关节积液；1/4日行骨穿，骨髓检查示ALL-L1。诊断为急性淋巴细胞白血病。家长对白血病相关知识不了解，表示对疾病治疗的忧虑和担心。从这个临床情景中可以看出，这是一个有关治疗的问题，医疗卫生干预的效果评价主要采用随机对照试验（RCT）的研究设计。在面临此问题时，我们首先可能做的是检索、阅读和评价有关的高质量的临床试验，从中找到有关问题的证据，据此作出合理的决策。但是，我们经常会发现就某一具体临床问题可能存在几篇甚至几十篇文献。可能需要花费大量的时间来筛选和评价这些文献，这在临床实践中往往难度很大。因此，为了解决临床医生难以花费大量时间检索和阅读原始研究的困难，系统地总结原始研究证据的Meta分析（meta analysis）应运而生，这一类研究一般被称作系统综述（systematic review）报告形式之一。高质量的系统综述是临床医生、研究者、决策者和患者的最佳证据。1989年英国产科医生Iain Chalmers 对短疗程、低价格类固醇药物治疗有早产倾向孕妇的随机对照试验（RCT）进行了总结归纳。这一系统综述结果表明低价类固醇药物可以显著降低婴儿死于早产并发症的风险，这一药物的推广使得欧洲新生儿死亡率降低了30%～50%。1994年美国国立卫生研究院（NIH）制定官方政策，鼓励使用此法，美国每个婴儿可节省3000多美元，全国每年可节省15.7亿美元。由此可见，系统综述/Meta分析在指导临床实践和卫生决策中的重要指导意义。同时其科学、快速处理海量信息的方法在促进知识转化、缩短研究与实践的差距中亦发挥着重要作用。第一节基本概念系统综述（systematic review，SR）、Meta分析（meta analysis）是循证医学中经常提到的术语，与循证医学的发展密切相关。1992年国际上正式提出循证医学的概念。同年在英国牛津正式建立了英国Cochrane中心，次年建立了世界Cochrane协作网，为循证医学发展提供系统评价证据。但是系统综述不等于循证医学，它是循证医学中经常使用的一种重要证据。证据是循证医学的基础，质量是证据的关键。实践循证医学首先要学会如何从大量的临床文献中找出当前最佳的证据并加以应用，有条件者还应进行原始临床研究为循证医学提供高质量证据。而系统综述和Meta分析正是循证医学重要的研究方法和最佳证据的重要来源之一，是当前临床医学各专业使用最频繁的工具之一。一、系统综述系统综述是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成得出综合结论的方法。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时更新。系统综述可以是定性系统综述（qualitative systematic review），也可以是定量系统综述（quantitative systematic review）。系统综述的整个过程非常明确，使其具有独特的优点，即良好的重复性。高质量的系统综述是目前级别最高的证据之一，被临床指南广泛引用。系统综述方法发展很快，其主题已由最初的干预措施疗效领域拓展到病因、诊断、预后、不良反应和动物实验等多个方面。系统综述可为某一领域和专业提供大量的新信息和新知识，多数是可信的。但是，由于是对原始文献的二次综合分析和评价，受原始文献的质量、系统综述的方法及评价者本人的专业知识、认识水平和观点的制约。因此，读者在阅读系统综述的观点和结论时，一定要持谨慎的态度，不能盲目被动地接受（见本章第二节）。二、Cochrane系统综述 Cochrane系统综述是Cochrane协作网的评价人员按照统一的工作手册（Cochrane reviewers' handbook），在相应Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统综述。Cochrane协作网定义Cochrane系统综述：全面收集符合纳入与排除标准的经验性证据来回答某个研究问题，用清楚、明确的方法减少偏倚，提供可靠的研究结果以便得出结论，做出决定。 Cochrane系统综述是一个设计周密科学、运作高效协同的系统工程，包括题目、研究方案、全文过程都实行注册，从入口把关设计质量，实行过程监督把关过程质量，指导规范化发表把关出口质量。由于Cochrane协作网......