AL123 人文社科会员免费专区文学 2025-05-12

循证医学（第3版）_杨克虎主编；许能峰；李晓枫副主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_杨克虎主编；许能峰；李晓枫副主编

内容节选

（四）诊断试验的目的及其设计诊断试验可用于评估新诊断方法的诊断效能、诊断/判断疾病的严重程度、疾病筛查、估计疾病的临床过程及其预后、考核治疗效果，估计对治疗的反应、监测药物不良反应等。 1.诊断试验分期以评估新诊断试验的诊断效能为例，诊断试验的设计通常采用横断面设计，包括诊断试验的准确性和可靠性等方面。通常讨论的是诊断试验的准确性，从一个诊断指标最初在实验室被发现，到最后作为诊断试验进入临床应用，基本需要3个阶段，Ⅰ期是探索阶段，通常包括少量患者，比较确诊有病和健康者中诊断试验的表现。Ⅱ期是挑战阶段，将新诊断试验与另一个已存在的诊断试验相比，通常会增加研究对象，在更大范围的患者中评价其表现，包括不易诊断的患者和临床上需要鉴别诊断的对照，如有合并症或其他潜在混淆的状况。前两期通常是回顾性病例对照研究。Ⅲ期是临床阶段，其目标是尽可能准确和无偏倚地获得诊断试验准确性和相对准确性的估计。估计诊断试验准确性的研究人群应尽可能接近目标人群，通常是大样本前瞻性研究，以避免回顾性研究常发生的偏倚。 2.诊断试验的类型诊断试验的研究类型一般可分为两种：基于诊断性随机对照试验（diagnostic randomized controlled trial，D-RCT）和基于诊断准确性试验（diagnostic accuracy test，DAT），主要包括病例对照研究和队列研究。在图8-1中，左图为诊断性随机对照试验，患者被随机分配到新诊断方法检查组或旧诊断方法检查组，根据分配结果接受最佳的治疗；右图为诊断准确性试验，患者同时接受新诊断方法（一种或多种）和标准诊断方法（金标准）。再计算新诊断方法与标准诊断方法相比较的准确性（第一步）。要判断新诊断方法对患者重要结局的准确性，研究人员还要基于后续或以前的研究结果，对关于连续治疗和对患者（被新诊断方法或标准诊断方法确定为患病或未患病）可能的结局提出假设（第二步）。图8-1 两种诊断试验的设计流程（五）诊断试验的实施 1.确立金标准金标准是用于确诊患者是否患有某种疾病的一个试验，或一系列试验，或一套诊断流程。理想状态的金标准应该具有方便、可及、临床易于接受和零差错等特点。 2.选择研究对象纳入诊断试验的患者需要有合适的疾病谱，以保证样本具有代表性，即研究中所检查患者的疾病谱与诊断试验在临床应用时患者的疾病谱相同。①研究者想利用这个诊断试验解决什么临床问题？故临床问题的定义决定研究时患者的选择；②患者的样本是否有代表性？经金标准确诊的患研究疾病的患者需要一定合适的病程/病情，应包括早、中、晚期患者，或轻、中、重型患者，且各期比例与临床一致；③由金标准证实未患研究疾病患者的其他特征尽可能与患研究疾病的患者相似，理想样本是那些临床需要鉴别诊断的患者；④样本越有代表性，对研究疾病的判断就越准确。 3.样本量估算进行诊断试验研究时需要一定的样本量，以准确估计研究中的误差及降低研究中的抽样误差。样本量过小，诊断试验的准确性指标可能不稳定，影响对诊断试验结果的评价。诊断试验样本量常根据被评价诊断试验的敏感度和特异度分别计算研究所需的患者数和非患者数，应用总体率的样本含量计算方法。 4.同步独立、盲法比较测量结果所谓“独立”指所有研究对象都要同时进行诊断试验和金标准的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地进行金标准测定。原则上要求所有研究对象都经过“金标准”的评价以确定是否患有研究的疾病。所谓“盲法”指诊断试验和金标准结果的判断或解释相互不受影响。这里涉及两个概念，①金标准的判断是否盲法？意为金标准结果的判定与诊断试验的结果无关；②诊断试验判断是否盲法？意为诊断试验结果的判断不受金标准结果的影响。 5.诊断试验的可靠性分析诊断试验的可靠性，又称重复性。是指诊断试验在完全相同条件下，进行重复试验获得相同结果的稳定程度。对计量资料，可采用标准差及变异系数来表示。对计数资料，可采用观察符合率与卡帕值（Kappa value）表示。（六）诊断试验报告 Lijmer JC等在研究中发现许多研究设计缺陷都导致过高估计诊断准确性研究结果。设计差的研究可能获得对诊断试验准确性过度夸大的结果，导致诊断试验在尚不成熟的情况下过早地用于临床，可能误导医生在个体患者的治疗中做出错误的决策。同时，一项设计实施良好的诊断研究，不一定有高质量的报告。很多杂志上发表的诊断研究因未能提供足够信息用以判断该诊断试验的敏感度和特异度，因而无法评价诊断试验的质量。具有方法学缺陷的研究往往会人为地夸大试验结果。为了规范和提高诊断性试验研究报告的质量，诊断准确性研究报告标准（Standards for Reporting Diagnostic Accuracy，STARD）指导委员会提取可能有用的条目形成一份清单。经研究者、编辑及相关专业组织成......