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足踝运动医学_【美】大卫·奥查克；克里斯托弗·蒂格维尼；约书亚·迪尼斯；洛克·波西塔诺主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_【美】大卫·奥查克；克里斯托弗·蒂格维尼；约书亚·迪尼斯；洛克·波西塔诺主编

内容节选

第14章腓骨肌腱病变Clifford Jeng 解剖小腿的外侧间室容纳腓骨长肌以及腓骨短肌。腓骨长肌起自上2/3的腓骨、腓骨头、肌间隔以及胫骨外髁。它止于第一跖骨以及内侧楔骨的跖侧外侧缘。腓骨短肌起自下2/3的腓骨以及肌间隔，止于第五跖骨基底粗隆。腓骨长短肌都是由近端的腓浅神经支配。肌腱的血供来自于腓后动脉，由后外侧进入腓骨长短肌肌腱。腓骨长短肌肌腱均存在一个血供较差的区域，即位于外踝尖处形成向前转折的部位。另外一个血供较差的区域存在于腓骨长肌肌腱通过骰骨切迹的位置。这些区域都是存在高压强，而血管被“绞出”的区域。同样，这些区域也是撕裂经常发生的位置[1]。在外踝尖以近的位置，这两个肌腱有着共用的腱鞘，一直延伸到距外踝尖2.5～3.5cm处。腓骨短肌肌腱呈现较为扁平的卵形，位于后侧紧贴外踝。腓骨长肌肌腱形状更圆，位于短肌肌腱后方，并把它压向腓骨后方，这将导致对短肌肌腱明显的机械压强。在长时间压迫后可能导致腓骨短肌的损伤。在经过外踝尖后，两个肌腱进行第一次转折，转向前方的腓骨肌腱结节（又称腓骨肌腱滑车），这是位于跟骨外侧结节的一个骨性突出。腓骨短肌在上方经过腓骨肌腱结节，腓骨长肌则经过结节下方。在腓骨肌腱结节水平，腓骨长短肌腱分别进入它们各自的腱鞘。腓骨短肌向远端止于第五跖骨基底。腓骨长肌进行第二次转折，向内下经过腓骨肌腱结节，并通过骰骨切迹进行第三个转折，在中足下方斜形行进，止于第一跖骨以及内侧楔骨的止点处。当它在中足下方向前内行进的时候，它被一个纤维鞘覆盖，称为跖侧腓骨肌管（又称腓骨长肌足底腱鞘）[2]。有两个解剖结构对于将腓骨肌腱固定在腓骨后沟内起着非常重要的作用。在腓骨远端后外侧，存在一个纤维软骨缘，这个突出的缘加深了腓骨后沟2～4mm，在外侧和骨膜融合。它起到类似“保险杠”一样的作用，防止腓骨肌腱半脱位。第二个稳定结构是腓骨肌上支持带（superior peroneal retinaculum, SPR），这是一个坚韧的纤维带状结构，从腓骨的后外侧面到跟骨外侧壁以及跟腱腱鞘。这个支持带起自外踝尖以近2cm，将腓骨肌腱局限于腓骨后沟中。腓骨长短肌都有外翻足部以及跖屈踝关节的功能。腓骨长肌提供后足外翻35％的力量，腓骨短肌提供28％。此外，腓骨长肌跖屈足的内侧柱，是胫骨前肌的拮抗肌。腓骨短肌是主要的前足外展肌肉，是胫骨后肌的拮抗肌。腓骨长短肌在步态的站立期均可测到活动。在踝关节内翻损伤时，腓骨肌可以作为第二级的动态稳定结构，经过适当的训练后，可以有效代偿外侧韧带复合体的功能[3]。腓骨短肌损伤损伤机制当腓骨短肌发生撕裂的时候，其病理学基础从肌腱炎到腱鞘炎均有可能（图14.1）。机械因素、姿势问题以及创伤都可能导致肌腱以及腱鞘的炎症，从而引起腓骨短肌的增厚以及断裂。图14.1 图中展示的是一个中央性撕裂的腓骨短肌。注意低位的肌腹过度填塞腓骨肌腱鞘，增加了撕裂的风险从解剖学上看，腓骨短肌位于腓骨长肌以及腓骨后侧面之间。由于在外踝尖，这两个肌腱形成了一个大角度的转折，腓骨短肌受到了较大的压强，这可能导致机械性磨损。尸体试验表明，腓骨短肌的损伤常在外踝尖部腓骨后沟内，多为中央部的纵向撕裂[4]。这种机械性创伤会导致腱鞘的炎症以及增厚，从而减少肌腱活动空间[5]。其他解剖因素对于腓骨短肌的机械性磨损也有作用。腓骨短肌有着非常长的腱腹交界，有些患者甚至延续到踝关节水平以下。腓骨肌腱被腓骨支持带限制于腓骨后沟中，这种低位的肌腹会产生容积效应，过度填塞腱鞘。另外一个解剖因素是腓骨肌腱鞘中出现异常的腓骨第四肌。腓骨第四肌起自腓骨短肌，止于跟骨外侧壁的腓骨肌结节。它的发生率报道为6.6％～22％。它是另外一个可能增加腓骨肌腱鞘压强的因素。它的出现可能和狭窄性腱鞘炎以及腓骨肌结节增生相关。在存在腓骨第四肌的患者中，腓骨短肌撕裂的危险性上升1倍（图14.2）[4A][6][7]。图14.2 图片底部第三个，也是最小的肌腱就是腓骨第四肌。这个肌腱源自腓骨短肌，止于跟骨外侧壁，增加了腓骨肌腱鞘内的压强，可能导致撕裂足部的姿势问题，例如明显的后足内翻，可能引起腓骨肌的病变。后足内翻在动力学上明显增加了通过腓骨长短肌的力量。创伤可能造成腓骨短肌的撕裂，特别是多次损伤的患者，例如外踝韧带不稳定而导致经常性的内翻损伤的患者。高达25％的外踝韧带不稳定的患者将出现腓骨短肌撕裂，77％的这类患者有腓骨肌滑膜炎[8]。另外一种受伤机制是由于腓骨肌上支持带（SPR）的失效，导致腓骨肌肌腱从踝后沟中半脱位或者完全脱位。锋利的腓骨后外侧缘会造成骑跨其上的腓骨短肌的纵向劈裂。报道显示即使是支持带完整的腱鞘内的半脱位也会造成腓骨短肌的纵向撕裂[9]。虽然在腓骨肌病变的早期会出现急性的炎症，但是组织学研究显示肌腱本身没有炎性浸润。实际上，在增生......